难治性高血压发表时间：2020-06-24 15:37 难治性高血压是指使用了包括利尿剂在内的三种不同种类的降压药物，且每一种降压药物均达到最大耐受剂量，仍然未能使血压降至目标血压<140/90mmHg的状态，合并有糖尿病或慢性肾脏疾病的患者目标血压为<130/80。 符合难治性高血压的标准，并使用了4种或4种以上的降压药物且降压药物的剂量达到最大耐受剂量，使患者的血压达到了目标血压，则称为已经得到控制的难治性高血压。 难治性高血压不包括那些血压测量方法不准确、降压药物的剂量使用不足、患者依从性欠佳、或者诊室血压升高而家庭血压自测正常的所谓白大衣高血压等等。依靠动态血压的检测和其他的医疗检测手段，可以去除“伪难治性高血压”的因素，从而明确难治性高血压的诊断。 难治性高血压的具体患病率尚不知晓，在一些随机对照的临床试验中发现，高达25％至30％的受试者尽管使用了3种或3种以上的降压药物依然不能达到目标血压。参与这些临床试验的高血压病患者均接受了严格的血压测定，有相当一部分人做了动态血压监测，几乎能够能排除“伪难治性高血压”的状况。但是在这些入组标准非常严格的临床试验中，为了确保使用药物的依从性，难治性高血压的患者常常不被入组，而且在相当一部分使用降压药物的临床试验中病人未接受利尿剂的治疗。因此，临床试验的结果最多只能说提供了一个大致的发病率的数据。 与临床药物治疗试验的结果相反，美国国家健康与营养调查（National Health and Nutrition Survey, NHANES）的数据表明，难治性高血压的发病率相对较低，根据近年美国国家健康与营养调查的结果分析，难治性高血压确切的发病率大约是14％左右。 划分出难治性高血压最重要的意义在于，评估是否难治性高血压增加心血管事件的风险。较高的血压毫无疑问会使得心血管事件发生的风险相对增加，流行病学研究表明，血压越高，中风、心肌梗死、充血性心衰以及慢性肾脏病疾病的发生也随之增加。与降压达标的患者相比，难治性高血压的患者不仅中风、心肌梗死、充血性心衰以及慢性肾脏病疾病的发生率增加，而且靶器官损害包括颈动脉内中膜增厚、左室肥厚、微量蛋白尿、视网膜的病变的发生率也明显增加。 治疗难治性高血压最为棘手的问题是没有给予充分的的降压治疗。降压药物的剂量不足，以及不恰当的联合用药是“伪难治性高血压”最主要的原因。Daugherty等人对难治性高血压的患者一年以内的处方药物种类做了调研，结果表明，不是因为药物的依从性差，而是患者未能得到强化治疗而使得降压未能达标，尤其是利尿剂的使用下降了12％，甚至细胞外液容积增多的难治性高血压患者也未能充分的选用利尿剂进行降压。因此,氢氯噻嗪和醛固酮受体拮抗剂螺内酯用于治疗难治性高血压尚值得进一步关注。 Bobrie等介绍了一种新的肾单位阻滞剂用于治疗难治性高血压，这种药物能抑制钠的重吸收从而起到降压的作用。标准的三联治疗（血管紧张素受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂，钙通道阻滞剂）未能达标的难治性高血压患者加用这种肾单位阻滞剂后，与对照组比较，58％的患者能达到目标血压，如疗效得到进一步确定，则预计这种药物能使得未能控制的难治性高血压减少5-6％。 迄今为止最令人瞩目的治疗难治性高血压的新方法就是以导管为基础的射频消融肾脏神经手术。2009年第一例去肾交感神经手术（renal denervation ， RD）证实，难治性高血压患者离断肾交感神经能有效降低血压并且能减少慢性的交感神经过度激活所致的特异性的靶器官损害。针对这一新方法的应用和开展已经进行了四项临床试验，其中第四项临床试验的结果在2012年的AHA年会上做了报告，但仍需有更大规模的研究进一步的评估这一手术方式。 对难治性高血压的新概念而言，2012年是标志性的一年，《Hypertension》杂志围绕难治性高血压发表了一系列的文章，未来的研究应该围绕以下四个方面开展：1施行肾脏交感神经离断术后降低肾脏和全身交感神经活性效能还需要有更多更有力的循证医学的证据；2术后是否有肾交感神经再支配的可能，如果出现交感神经再支配是否会影响血压，这一点还缺乏相应的证据，3 提供假手术对照组，并且增加动态血压监测的数据；4 提供更多的临床终点数据，如发病率和死亡率等。 |
