经桡动脉射频消融去肾交感神经术治疗顽固性高血压一例

    顽固性高血压是一种特殊类型的高血压，应用包括利尿剂在内的三种或以上的足量降压药血压仍难以达标，可能导致严重的靶器官损伤和心血管风险，治疗十分棘手。近年来，国外已有前瞻性队列研究和随机对照研究表明，经导管射频消融去肾交感神经术（Renal Sympathetic Denervation，RDN）对于部分顽固性高血压患者具有显著且持久的降压作用，具有广阔的临床应用前景。

    目前，绝大多数研究采用股动脉路径行RDN，报道的并发症多与股动脉穿刺相关，包括股动脉假性动脉瘤和血肿等。另外，部分患者血管解剖不合适经股动脉路径行RDN,这包括肾下腹主动脉和髂动脉严重迂曲、肾动脉向下成角较大和／或合并主髂动脉动脉闭塞性疾病。因此，能否通过上肢路径行RDN是该领域研究的焦点问题。阜外心血管医院自2013年4月至2013年6月采用经桡动脉肾动脉射频消融专用导管经桡动脉对5例患者实施RDN治疗以来，积累了一定的经桡动脉路径射频消融导管操作和围手术期管理的临床经验。本文拟结合典型病例，做一简要阐述。

一、病例回顾

    1. 基线资料

    患者，男性，43岁。12年前无明显诱因出现头晕，无恶心和呕吐，无大汗和面色惨白，无黑矇、晕厥和肢体抽搐等，就诊当地医院，测血压为190/140 mm Hg，间断口服氯噻酮、拜信同、倍他乐克等降压药，血压控制不佳，维持在170～190/110～140 mm Hg。伴有的危险因素：肥胖史（10年，BMI：30.5 kg/m2）、高血脂症（4年）及吸烟史（20年）。两月前来我院治疗。
入院查体：上肢血压180/120 mm Hg，其余查体无阳性体征。既往高脂血症4年，吸烟史20年，无高血压家族史。实验室检查示：血清肌酐90.3 μmol/L，血清尿素氮7.6 mmol/L，血钾3.9 mmol/L，血钠139 mmol/L，估测肾小球滤过率（eGFR）：84.6 ml/min/1.73m2；激素类（血浆肾素－血管紧张素Ⅱ－醛固酮、游离皮质醇、肾上腺素和去甲肾上腺素等）检查均在正常范围；尿微量白蛋白227.6 mg/L。超声心动图和心电图检查符合高血压心脏病改变，左室肥厚。肾动脉和肾上腺计算机断层血管造影（CTA）示双侧肾动脉及肾上腺未见明显异常；右肾动脉主干直径 5.1 mm，长度2.2 cm，粗支直径4.5 mm，长度1.9 cm；左侧肾动脉主干直径6.2 mm，长度2.9 cm；左侧肾动脉和肾下腹主动脉成锐角，约43°。给予硝苯地平控释片30 mg bid、替米沙坦80 mg qd、阿罗洛尔10 mg bid和氢氯噻嗪25 mg bid四联降压药物治疗一个月后，患者的诊室血压和24小时平均血压仍维持在170/120 mm Hg左右（表1）。

    2. RDN

    右侧桡动脉穿刺点局麻后,采用改良Seldinger穿刺技术，置入6F上肢鞘后，动脉内一次注入普通肝素25 mg，建立动脉内压力监测。推送6F MPA1（125 cm，Cordis公司产品）导引导管至腹主动脉,先行肾动脉造影，明确双侧肾动脉的解剖情况,决定手术方案。经导引导管送入经桡动脉肾动脉射频消融专用导管（155 cm，AngioCare公司产品）至左肾动脉远端（分叉近端），并回拉手柄上的推拉件使消融电极紧贴肾动脉内壁，射频导管末端与体外射频发生器连接，开启射频仪射频消融肾动脉交感神经2 min，射频能量不超过8 W，温度一般维持在40℃～75℃,阻抗衰减率控制在15％～25％。然后射频导管环形旋转后撤约0.5 cm，再次重复前述步骤，左肾动脉主干共消融治疗6个位点。同样方法在右肾动脉主干和粗支消融治疗6个位点。术后复查造影双侧肾动脉血流通畅，右肾动脉主干可见少量附壁血栓，其余未见明显异常（图1）。术中共用造影剂威视派克50 ml，手术时间38 min。术中释放射频消融能量前5 min，静脉泵入芬太尼和咪达唑仑麻醉镇痛，术后应用氟马西尼催醒。术后应用阿司匹林100 mg/d至少1个月。

    3. 术后随访（术后随访情况见表1。）

二、病例讨论

    本例患者的临床和解剖条件均满足RDN标准，患者在服用包括利尿剂在内的四联降压药物血压难以控制,且心肾靶器官已出现明显损伤（尿微量白蛋白升高和左室肥厚）。因此，为了控制血压进而延缓靶器官损伤和减少心脑血管并发症的发生，RDN不失为一种好的选择。但进一步影像学检查发现,左侧肾动脉和肾下腹主动脉成锐角，约43°。此时经股动脉入路肾动脉射频消融导管到位非常困难，即使导管可以到位，手术操作时间延长，术中肾动脉夹层的发生率亦增高。鉴于这些原因，我们决定应用AngioCare公司生产的经桡动脉肾动脉射频消融专用导管为该例患者实施RDN。

    与经股动脉路径行RDN相比，经桡动脉路径行RDN要求的导引导管和肾动脉射频消融导管要长，且受到呼吸运动的影响。因此，如何保证肾动脉射频导管到位,并和肾动脉内壁贴合紧密,以及平衡呼吸运动对RDN操作的影响,是经桡动脉路径实施RDN的难点。对于上述问题，除改进射频消融导管的操作性能外，我们的经验是：（1）保证导引导管和肾动脉同轴，从而提高射频消融导管的扭控性，便于肾动脉消融导管和肾动脉内壁紧密贴合；（2）肾动脉射频消融导管头端在消融过程始终保持一定的弯度，从而平衡呼吸运动对手术操作的影响。我们在本例的手术操作中严格贯彻上述两点，所有消融位点的消融时间均持续2 min，未出现间断。另外，前期的动物研究发现，RDN术后肾动脉内膜损伤可导致血管局部血栓形成，本例右肾动脉亦出现附壁血栓的形成，因此建议术后需应用阿司匹林抗血小板治疗至少1个月。

    总之，相对于股动脉路径，经桡动脉路径实施RDN可能更为微创，血管穿刺局部并发症更低，尤其适用于血管解剖不合适经股动脉路径的患者。