高润霖：SPYRAL HTN OFF-MED研究为RDN重整旗鼓，后续研究拭目以待发表时间：2020-07-02 16:25 高润霖：SPYRAL HTN OFF-MED研究为RDN重整旗鼓，后续研究拭目以待 门诊新视野2017-10-27 去肾交感神经术（RDN）是心血管领域近10年来一直火热的话题。先后发表的SIMPLICITY HTN-1和SIMPLICITY HTN-2研究证明去肾交感神经术（RDN）能安全有效地治疗顽固性高血压。但随后发布的Simplicity HTN-3研究却使RDN遭遇了滑铁卢之役。2017年8月28日，公布于欧洲心脏病学会年会（ESC）的SPYRAL HTN OFF-MED研究为RDN重整雄风带来曙光。《门诊》杂志邀请中国医学科学院阜外医院高润霖院士为我们解读SPYRAL HTN OFF-MED研究并介绍国内关于RDN研究的最新进展。
医师专访 INTERVIEW 门诊》：SIMPLICITY HTN-3研究的阴性结果震惊国内外相关业内人士，但不久前公布于欧洲心脏病学会年会（ESC）的SPYRAL HTN OFF-MED研究为RDN正名带来希望。请您为我们介绍一下SPYRAL HTN OFF-MED研究，与SIMPLICITY HTN-3研究相比有何改进？ 高润霖教授 SPYRAL HTN OFF-MED 研究是一项纳入了来自美国、欧洲、日本和澳大利亚等多个国家高血压患者的多中心、国际性、单盲、随机、假手术对照、概念验证性研究，旨在揭示未接受抗高血压药物治疗背景下RDN的疗效。ESC上公布了此项研究的3个月中期试验结果，研究结果显示，RDN组诊室血压和24小时动态血压均显著降低。24小时 SBP 降低 5.5 mm Hg （95％CI：-9.1～-2.0，P=0.0031），24小时DBP降低 4.8 mm Hg （95％CI：-7.0～-2.6，P＜0.0001），诊室SBP降低10.0 mm Hg （95％CI：-15.1～-4.9，P=0.0004），诊室DBP降低 5.3 mm Hg （95％CI：-7.8～-2.7，P=0.0002），假手术对照组未见血压显著改变（图1）。证明了RDN降低血压的有效性。
图1. RDN组和假手术组24小时动态血压以及诊室血压的变化 与SIMPLICITY HTN-3研究相比，SPYRAL HTN OFF-MED研究在以下4个方面有所改进：首先，消融器械的改进，此次试验采用的SPYRAL导管具有螺旋状的四电极空间分布设计，在自膨胀以后能够环肾动脉消融一周，包括完整的四个象限，从而在空间上保证了消融交感神经的完整性，防止产生消融地理缺失；其次，消融方法的改进，此次试验对所有可及的肾动脉主干以及分支和附属血管（直径3～8 mm）进行消融，更大程度上阻断交感神经活性，降低肾脏中去甲肾上腺素浓度；再次，排除降压药物干扰，本次试验在主要终点的随访期内（术后三个月）不服用任何降压药物，排除了降压药物的干扰，确切体现RDN的降压效果；最后，消融仪的改进，通过独特的设计可使消融过程中所有位点消融参数的变化均得到监测，以提高消融安全性和有效性，从而使手术操作标准化，客观化。 《门诊》：此次SPYRAL HTN OFF-MED研究是一个概念验证性试验，旨在验证RDN治疗高血压的疗效究竟如何。您认为此项研究还存在哪些局限性？ 高润霖教授 正如该研究的主要研究者指出的，由于本研究为概念验证性试验，样本量小，加之假手术组血压降低程度以及这些血压测量的标准差的不确定性，本研究验证统计学差别的把握度不够。另外两组中均有受试者经尿检或血液检查证明服用过降压药物，然而，意向性分析及排除了这些患者后的符合方案分析结果一致。再有，3个月的随访时间相对较短，但因为是停药研究，出于患者安全性考虑，也是合理的。最后在仪器和导管方面，虽然此研究使用的射频消融仪可以监测每个点位的消融能量和阻抗变化，但因为导管是自膨胀式构造，在较为扭曲的肾动脉血管中，难以操控每个电极的贴靠状态，每个电极的消融结果可能会存在差异。 《门诊》：IBERIS-HTN研究是国内一项正在进行的肾动脉射频消融手术用于治疗原发性高血压的试验。您作为此项研究的项目牵头人，请您介绍一下此项试验，IBERIS二代消融导管与SIMPLICITY系列相比有何创新点？ 高润霖教授 IBERIS-HTN研究是一项国内新发起的RDN临床研究，此项研究在总结国内外前人研究的基础上，对试验设计做了以下改进：①在整个研究过程中连续服用固定的三种不同降压机制药物；②入组时舒张压＞90 mm Hg；③选择中青年患者，年龄从以前的18～80岁改为18～65岁；④静息心率＞70次/min，这点虽然没有写进IBERIS-HTN研究的入选标准，但是研究中心在入组受试者时要考虑此参数。以上2～4三项入选标准作为受试者肾交感神经过度兴奋的临床参考依据。 此外，IBERIS-HTN研究采用的是上海安通公司生产的第二代IBERIS导管。这是一种环形多极消融导管，有4个电极，每个电极以6 mm间隔分布在四个象限中。该消融导管不仅能准确定位，充分消融，而且在所有可及的肾动脉主干及分支都可以使用，能自动贴合3～8 mm直径的肾动脉血管。因为导管头端环形设计，被血管束缚后可发生螺旋形改变，径向支撑力大，保证电极贴壁效果，同时保持血管开放，抵抗电极温度升高时诱发的肾动脉痉挛，保障血流通过。这种环形多电极导管不仅比单极导管消融效果要好，而且可同时消融4个位点，大大缩短消融手术时间，为患者带来利益。 《门诊》：RDN技术最开始提出时，业内人士普遍认为它的适应人群是难治性高血压患者。但是，近年来有学者提出RDN的适应证并不仅仅是难治性高血压，可能那些高舒张压的年轻患者更适合RDN治疗。IBERIS-HTN研究和SPYRAL HTN OFF-MED研究在入组人群方面有何不同？对此，您有何见解？相比OFF-MED研究，IBERIS-HTN研究是否更有临床参考价值？ 高润霖教授 IBERIS-HTN研究入组人群主要遵循以下4点原则：①对于原发性高血压，诊室血压180 mm Hg≥收缩压≥150 mm Hg，且诊室舒张压＞90 mm Hg，24h动态血压收缩压＞135 mm Hg且＜170 mm Hg；②相比于单纯收缩压高血压受试者，收缩压与舒张压均高、心率快的受试者可能更适合RDN；③连续服用固定的三种不同降压机制药物，使入组人群更可比，贴近难治性高血压患者；④RDN的受试者应相对年轻。年轻受试者血管条件好，交感神经活性高，对RDN的反应相对敏感。 SPYRAL HTN OFF-MED研究入组人群标准与之相比最大的不同是入组年龄范围（18~80岁）。IBERIS-HTN研究是建立在RDN可能对肾交感神经过度兴奋型高血压患者更为敏感基础上的，所以其入选标准为收缩压与舒张压均高，且心率快的相对年轻患者。 基于SPYRAL HTN OFF-MED研究是一项概念验证试验，其试验结果一般不会直接应用于临床治疗高血压。但是，通过OFF-MED研究再次证实了RDN具有降压效果以及该治疗手段的安全性，这也正是概念验证试验的意义所在。IBERIS-HTN研究是一项临床治疗试验，其研究结果可能更具有临床应用参考价值。此项试验还在进行当中，研究结果我们将拭目以待。 医师简介 高润霖 中国工程院院士 中国医学科学院阜外医院 主任医师、教授、博士生导师 曾任中国医学科学院心血管病研究所、阜外医院院（所）长。现任该院心内科首席专家、研究员、博士生导师。于1986年始在国内开展了冠状动脉腔内成形术（PTCA）、冠状动脉内支架置入术及其他介入治疗新技术，是我国冠心病介入治疗的先驱者之一。历任中华医学会心血管病学分会主任委员、中国医师协会副会长。1999年当选为中国工程院院士。2011年5月获Euro-PCR “Ethica Award”终身成就奖。2016年10月获TCT终身成就奖。 本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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